Un arbre des causes.

L'infirmier Gérard en a gros sur la patate. Son responsable lui reproche une mauvaise manip informatique qui a contribué à prolonger la souffrance d'un malade de plusieurs heures. Je lui propose de faire ensemble un arbre des causes. En voici la relecture :

Ce que faisons :

Je recherche dans ma mémoire ce que m'avait dit Pierre-Guy Duny à propos des trois questions de l'arbre des causes et je trouve la ressource documentée sur internet, Méthode de l'Arbre des Causes.

Sous la dictée de Gérard, j'écris la frise chronologique des événements à rebours, c'est à dire en prenant pour point de départ la prise en charge réussie du malade et en remontant le temps : que s'est-il passé, combien de temps ça a pris, à quelle heure, en quoi c'est important.

Puis, ouvrant un autre document, nous cherchons à exprimer la panne et nous inscrivons "Le retard de 34 heures de prise en charge du malade". De là nous dérivons des causes en nous posant à chaque fois les questions :

1. qu'a-t-il fallu pour produire l'événement en question ?
2. est-ce nécessaire ?
3. est-ce suffisant ?

Et nous trouvons 11 lignes causales de la panne en question, quasi indépendantes les unes des autres, dont deux qui ont Gérard comme protagoniste et qui expliquent 7 heures du retard de 34 heures.

Nous aurons travaillé ensemble trois heures pleines.

Ce que ça nous fait : 

Ouah, nous ne pensions pas que le système de prise en charge, qui paraissait tellement sous contrôle, était aussi complexe--une propriété d'un système complexe est que, lorsque vous entrez une donnée (un input) dans ledit système, vous ne savez pas vraiment quel résultat (quel output) vous obtiendrez.

Nous nous rendons compte combien l'anamnèse précise est importante, irremplaçable.

Je suis abasourdi de la masse des erreurs qui se sont accumulées sur le pauvre malade, c'est la loi de Murphy (if something can go wrong, it will go wrong : si quelque chose peut foirer, ça foirera). Murphy is alive and well! comme disent nos collègues anglophones : Murphy est vivant et se porte bien.

Je me sens plus responsable et même fier de contribuer à ce système. Je me sens sécurisé d'avoir posé l'anamnèse noir sur blanc.

Je me sens moins coupable du retard, sans nier y avoir participé.

Ce que j'en fais :

Je mesure combien il me faut agir en lien avec les autres acteurs du système pour déjouer ses pièges et fiabiliser son output.

Je réalise que tout malade est à sauver de la loi de Murphy et que ça me revient en partie.

Je reprends contact avec mon responsable pour lui indiquer que je reste à son entière disposition pour toute suite à donner à l'incident, s'il y en a.

Je me prépare à faire cette anamnèse en groupe, avec les acteurs impliqués. Le souhaiteront-ils ?